Gestructureerde verslaglegging, Structured reporting, historisch, tot 2016

Is er een beperkte set woorden waarmee de screeningsradioloog en mammaradioloog eenduidig kunnen zeggen wat gezegd moet worden over een te beoordelen mammogram, zodanig dat het voor iedere ter zake deskundige duidelijk is?

• Antw:  Een dergelijk set voor mammografie bestaat en bevat minder dan 150 verschillende woorden. In 2015 uit de ACR BIRADS Atlas vanuit het Amerikaans vertaald  in het Nederlands en in de vorm van een fraai boekwerk en teven in de vorm van een BI-RADS App aangeboden aan de Sectie Mammaradiologie van de NVVR door collega dr. H.Zonderland en collega's.    
• BI-RADS App: "Deze BI-RADS App is gebaseerd op de Nederlandse bewerking van de ACR BI-RADS Atlas 2013 (1). De app is bedoeld als hulpmiddel bij de verslaglegging van Mammografie, Echografie en MRI. Alle descriptoren die nodig zijn voor een gestandaardiseerd en gestructureerd verslag worden er in genoemd en zo nodig voorzien van een gebruiksadvies. Dit geldt ook voor de BI-RADS Classificatie."

Zoals het was in november 2015:                                  

•  Vanaf 1 januari 2010 tot en met heden zijn er in de MammaDataModule 17000 verslagen opgenomen. Op dezelfde wijze geteld als de lijst van ACR/BIRADS Atlas cq de vertaling van collega Zonderland, bevatten deze verslagen meer dan 7000 verschillende woorden, met talloze synoniemen voor de 112 verschillende woorden uit het bovengenoemde concept. Dit fenomeen is wellicht symbolisch voor de situatie in vrijwel alle ziekenhuizen in ons land. Er is derhalve een zeer grote kloof tussen wat als ideaal gezien zou kunnen worden en wat er in werkelijkheid bestaat. Het is een geweldige uitdaging de Nederlandse screeningsradiologen maar ook de mammaradiologen in het ziekenhuis er toe te brengen hun eigen woorden te vervangen door synoniemen uit de voorgestelde korte woordenlijst. Een dergelijke woordenlijst zou dan gedigitaliseerd kunnen worden en gestructureerde verslaglegging is dan nabij. Dat zou betekenen dat een verslag ingesproken in Nederland begrijpelijk en compleet zou zijn ook voor iemand uit bijvoorbeeld China, Kenia of Argentinië. Iedereen die daartoe de bevoegdheid heeft, zou dan probleemloos gegevens van de patiënt kunnen begrijpen en de data kunnen gebruiken voor behandeling, evaluatie, benchmarking van collega's en wetenschappelijk onderzoek.
• Samengevat:  In een verslag dienen alle elementen, relevant voor vraagstelling en onderzoeksgebied opgenomen te worden in de vorm van wereldwijd vastgelegde, gedigitaliseerde begrippen, waardoor iedereen die ter zake deskundig is, begrijpt waar het over gaat en de gegevens kan gebruiken voor de patiënt en voor evaluatie, benchmarking en wetenschappelijk onderzoek, in welke taal dan ook. Helaas zijn we er nog lang niet. De verslagen staan nog steeds vol met nietszeggende termen en voor een basisbegrip worden soms wel talloze verschillende woorden gebruikt.

Zoals het zou kunnen worden. Structured reporting, gestructureerde verslaglegging: stap voor stap naar een template.      

•  Neem een groot aantal verslagen in vrije tekst, geschreven door ervaren radiologen.
• Voer softwarematig woordfrequentie-tellingen uit.
• Verwijder alle woorden die minder dan 10 keer voorkomen.
• Verwijder alle woorden die geen relevante  inhoudelijke betekenis hebben.
• Zoek alle zelfstandige naamwoorden.
• Beoordeel met een groep ervaren radiologen de waarde van deze zelfstandige naamwoorden voor de praktijk.
• Maak van de meest voorkomende zelfstandige naamwoorden keywords.
• Zoek bij de vastgestelde keywords bijhorende synoniemen uit de woordenlijst. Stel vast of bijvoeglijke naamwoorden en bijwoorden uit de lijst iets toevoegen aan de keywords of synoniemen en koppel deze bijvoeglijke naamwoorden en bijwoorden aan het betreffende keyword of de daarbij horende synoniemen. Maak van deze woorden aanvullende keywords.
• Deze basisset van keywords en bijhorende synoniemen met toegevoegde bijvoeglijke naamwoorden en bijwoorden kunnen ingebouwd worden in een template en in speech-to-tekst. Als bij gebruik van het template of de spraakherkenning nog behoefte is aan aanvullende woorden kunnen die in een dynamisch proces toegevoegd worden. Door gebruik te maken van toegestane synoniemen blijft een grote vrijheid van de radioloog over om toch zijn eigen taal te gebruiken. Als eenmaal een geaccepteerde basisset is geïmplementeerd kan de output digitaal aangepast worden aan de wensen van de ontvanger. De output kan bestaan uit vrije tekst maar ook uit een tabel in Excel die gemakkelijk gebruikt kan worden voor verdere evaluatie en onderzoek.
• De resultaten van een dergelijke procedure met 17000 verslagen heb ik ingepast in een template waarbij ik gebruik gemaakt heb van MRRT , ( IHE: "a data model for templates that will serve as a format for how templates can be transmitted between systems. It also specifies the desirable and common template features that reporting applications may support.")  Ik heb de template geupload naar de  Open Template Library van Radreport.org van de RSNA.  onder  mammografie versie 3 concept template for Mammografie in ziekenhuis of screening.